• Home
  • Openingstijden
  • Afspraak maken
  • Herhaalrecepten
  • Spoedgevallen
  • email adres
  • Telefonisch spreekuur
  • Andere spreekuren
  • Apotheek
  • Assistentie en praktijkondersteuning
  • Avond-, nacht- en weekenddienst
  • Bloed prikken in de praktijk
  • Mijngezondheid.net
  • Inschrijven nieuwe patienten
  • Klachtenregeling
  • Medewerkers
  • Praktijkfolder
  • Reisvaccinatie
  • Nieuws
  • Zelftests
  • Routebeschrijving
  • Gezondheidsinformatie
  • Hyperlinks
  • eConsult
  • Ik geef toestemming
  • Archief foto’s
  • Patiëntomgeving
  • positieve gezondheid
  • Sociaal Domein op Marken
  • A
  • A
  • A

Reisvaccinatie formulier

Op onze locatie  kunt u terecht voor een deskundig reizigers gezondheids-en vaccinatie advies.  Tevens kunt u bij  de vaccinaties krijgen inclusief de gele koorts vaccinatie .  Wij voldoen aan de  wettelijke vereisten.
Een aantal verzekeraars vergoedt alleen de reizigersadvisering als u een locatie heeft bezocht waar het personeel is ingeschreven in het LCR Kwaliteitsregister, dus bekijk goed uw verzekeringspolis om te zien wat u op van toepassing is.

Als u het formulier invult kunnen wij uw afspraak bij ons voorbereiden.

 

Stap 1 van 5

20%

Persoonlijke gegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Reisgegevens

DD slash MM slash JJJJ

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis?
HIV/AIDS?
Longziekten?
Maag/darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zou u volgende week een afspraak willen maken voor bespreking van uw reis, indien u die heeft graag uw gele vaccinatieboekje meenemen
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Home
  • Openingstijden
  • Afspraak maken
  • Herhaalrecepten
  • Spoedgevallen
  • email adres
  • Telefonisch spreekuur
  • Andere spreekuren
  • Apotheek
  • Assistentie en praktijkondersteuning
  • Avond-, nacht- en weekenddienst
  • Bloed prikken in de praktijk
  • Mijngezondheid.net
  • Inschrijven nieuwe patienten
  • Klachtenregeling
  • Medewerkers
  • Praktijkfolder
  • Reisvaccinatie
  • Nieuws
  • Zelftests
  • Routebeschrijving
  • Gezondheidsinformatie
  • Hyperlinks
  • eConsult
  • Ik geef toestemming
  • Archief foto’s
  • Patiëntomgeving
  • positieve gezondheid
  • Sociaal Domein op Marken

Over de praktijk

  • Routebeschrijving
  • Medewerkers
  • Praktijkfolder

Nieuws

  • migratie naar nieuwe webstite
  • Je mond verzorgen in de laatste fase van je leven
  • Een droge huid? Smeer met basiszalf
  • 58 organisaties tekenen vandaag Gezondheidsverklaring
  • website en aanvragen herhaalrecepten/e consulten

nieuws

  • migratie naar nieuwe webstite 15 december 2025
  • Je mond verzorgen in de laatste fase van je leven 11 december 2025
  • Een droge huid? Smeer met basiszalf 3 december 2025
  • 58 organisaties tekenen vandaag Gezondheidsverklaring 26 november 2025
  • website en aanvragen herhaalrecepten/e consulten 25 november 2025
© 2025 Huisartsenpraktijk Marken -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Hyperlinks
  • Beheer